县内就诊率同比上升22.46%，如何做到？

“上医治未病，中医治欲病，下医治已病。”“预防为主”是卫生健康工作和公共卫生服务的一大共识，然而， “预防为主，医防融合”的方针在县域医疗卫生实际工作中，未能得到完全贯彻，“重治疗轻预防”的现象比比皆是，预防医学体系发展不均衡，群众“看病难看病贵”的矛盾仍十分突出。

为了让百姓“不生病、少生病”与“能治病，治好病”并重，保障百姓健康，湖南省长沙县以高血压医防融合为突破口，以信息化手段为支撑，加强基层医疗机构对人群疾病防控的监测、分析、干预能力，使基层常见病多发病管理“量、质、效协同提升，技术水平持续进步”，成功跻身国家慢性病综合防控示范区、国家妇幼健康服务示范县。

1. 坚持“四个融合”  落实“四个精准”

长沙县地处长株潭“两型社会”综合配套改革试验区核心地带，是全国18个改革开放典型地区之一，总面积1756平方公里，下辖18个镇（街），常住人口108.9万，连续12年获评全国最具幸福感县级城市，跻身全国县域经济与县域综合发展百强第4位。在雄厚经济实力和丰富医疗资源的保障下，县域内的6家县级医院与23家基层医疗卫生机构、210家村卫生室之间形成了完整的卫生健康三级网络，预防—筛查—诊断—治疗—转诊—随访—自我管理等服务全链条医防融合新模式在长沙县逐步做细做实。

（一）政策融合，协作精准。2017年，长沙县通过对3315名常住居民的调研，形成了《慢性病防控社会因素调查报告》，对全县主要慢性病的患病现状、主要危险因素流行状况等有了客观了解。随后统筹各方资源，建立“政府主导、部门合作、动员社会、全民参与”的慢性病综合防控工作机制，将高血压医防融合示范工作列入全县重点民生工程，成立了示范项目领导小组，由以分管副县长为组长，制定出台了《基层高血压医防融合示范项目工作方案》，明确了工作目标、考核指标、工作职责和目标管理。

发展和改革局将以高血压为重点的慢性病防治列入经济社会发展规划；财政局按照政府卫生健康投入政策要求落实相关经费；人力资源和社会保障局、卫生健康局完善门诊相关保障政策和支付机制，以医联体建设为依托，家庭医生签约服务为抓手，并融入卫生镇（街道）评估；教育局将防治知识融入中小学健康教育课堂，并通过“小手拉大手”形式，向家长普及高血压防治知识；各镇街设有健康教育宣传阵地，向居民普及高血压病等慢性病防控的知识与技能，定期召开健康知识讲座。通过将慢性病防控工作作为健康长沙建设、深化医疗卫生体制改革的重点内容，构建了各级各地履职尽责、同心合力推进的良好局面。

（二）信息融合，管理精准。紧密结合信息化时代特征，通过“线上线下互通、数据实时共享”，开展“互联网+健康”行动，结合全县“智慧城市”建设，基于人口健康信息平台的实施与应用，实现基本医疗、公共卫生、保健信息的数据共享和临床与公卫的一体化应用。引入家庭医生签约信息平台，开展家庭医生签约移动服务，社区、农村家庭医生签约覆盖率100%，居民使用手机就可向医生咨询健康问题。

开发慢性病管理辅助系统，提供智能随访提醒功能，及时指导服务。开通“健康星沙”微信公众号，为慢性病患者提供健康教育、健康档案信息查询等线上服务。利用农村卫生信息系统，加速公卫与临床的深度融合，开发长沙县高血压大数据分析平台，为效果评价提供信息化技术支撑。对照高血压患者病情程度，按照低危、中危、高危、极高危进行四色分型，实现分级分类管理，提升患者管理效果。

（三）药品融合，治疗精准。2017年，依托高血压基因检测技术，为全县41666名高血压患者进行检测，开展精准用药指导。2019年，根据县内高血压患者的临床需求，在对辖区高血压患者进行摸底、病情评估与危险分层的基础上，依据高血压临床大数据、指南推荐以及辖区实际用药类别，全县组织专家多次研讨，制定高血压药品目录，扩充了43种基层需要的高血压药品，解决基层高血压药物短缺的问题，初步实现县域内高血压药品“同药、同质、同价”。

对家庭签约服务对象实施“一增一减一免”优惠政策，通过家庭医生转诊预约上级专家，挂号费全免，大型检查优惠15%，免费血压监测，提供“优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院”的“四优”服务。全县设立配备超声波自助体检一体机的自助检测点21个，具备测量身高、体重、腰围、血压、血糖等指标，为辖区居民提供了便利的健康检测和指导服务，全县社区卫生服务中心和乡镇卫生院自助检测点覆盖率达100%，社区自助检测点覆盖率达40%。

（四）队伍融合，诊断精准。湖南省卫生健康委在基本公共卫生服务项目中单独下拨示范项目经费480万元，支持长沙县高血压一体化管理工作，全面实施高血压门诊和监测点标准化建设，在市县级医院建设高血压专病门诊6个，在基层医疗卫生机构建设高血压示范门诊和专病门诊20个，在村卫生室建设血压监测点213个，全部统一建设标准、技术标准、流程标准，实现县内四级管理网络全覆盖，制作成高血压监测点地图。

组建家庭医生签约团队224个，每个团队均配备一名高血压防治培训合格的医务人员，负责提供咨询和跟踪服务，2020年，全县签约20.6万人，其中签约高血压服务对象6.7万人，高血压签约率73.18%。为完善县乡村三级医疗机构慢性疾病“预防-治疗-急救”网络，在县域内形成职责明确、衔接有序、合作互动的高血压和糖尿病管理体系，我县成立了“长沙县慢病（高血压、糖尿病）医防融合管理中心”，进一步优化配置县医疗卫生资源。

2.实现“四大成效”

在一系列细化举措下，长沙县高血压医防融合工作取得了阶段性成效。首先管理更加规范，强化了死因监测、肿瘤随访登记、心脑血管事件报告、慢性病及危险因素监测四项慢病监测工作。医联体单位对片区内心脑血管病例进行了专家评审，通过评审结果反推管理过程，对高血压患者的管理过程进行跟踪和评价，查找问题、调整思路、精准整改；针对心脑血管事件评审工作发现的问题，修订考核标准和评判依据，优化经费下拨方案，不断提升基层医疗服务能力；服务团队定期通知签约对象体检、调整患者用药、多种方式随访；建立健康教育学校，开设专家健康讲座课堂，打造一批示范性慢性病自我管理小组。

其次看病就医变得更加方便快捷。为更好的抓住患者的黄金治疗期，长沙县在这三个医院设立两大中心，并将其纳入高德地图，引导就近急救。通过家庭医生与医联体，与上级机构实现无缝对接，畅通绿色转诊通道，打造生命急救圈，确保患者在最短的时间内得到救治。

三是发病率进一步降低。通过开展医防融合试点，长沙县有效提升了高血压患者诊断率、行为改变率、药物治疗率、服药依从率、血压控制率等，降低了慢病风险。2019年与2018年同期相比，全县因心脏病、脑血管病死亡2406例，下降3.84%；管理高血压患者84000人上升8.6%；高血压患者县内医疗机构就诊率上升22.46%；县内就诊率同比上升12.28百分点；脑卒中发生下调10.45%，住院人次下调3.09%；心脑血管事件发生人数下降10.97%，发病率下降13.94%。有效地降低了心脑血管事件和死亡率。

四是是节省相关费用。2019年12月，长沙县率先启动“两病”门诊申报工作，长沙县卫健局和医保局同部署、同推进。截至2020年6月，高血压和糖尿病患者办理“两病”门诊申报34002人，占慢病管理人数的34.3%，建档立卡贫困人口“两病”门诊率达82%。降血压药品政策范围内费用61万元，基金支付42.7万元；降血糖药品政策范围内费用83万元，基金支付58万元，有效地减轻了患者的医疗负担。

综上所述，构建的高血压“医防融合”新模式，有效降低了以高血压为代表的心血管系统慢性病的致残率、致死率，通过开展医防融合试点，全面提高了县域内高血压患者的发现率、行为改变率、服药率、服药依从率、血压控制率等，如今，这一可复制的预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-自我管理等全流程服务模式正在全面推广。